Verifique su elegibilidad
Si recibió una carta de nuestra parte solicitando que envíe los documentos para confirmar su elegibilidad para la cobertura de salud, siga los pasos que se describen a continuación. Incluso si se inscribió y comenzó a usar su plan, puede perder su cobertura o ayuda financiera si no recibimos estos documentos suyos en el plazo indicado en la carta.
Documentos necesarios para confirmar elegibilidad para un Plan de Salud Autorizado (o QHP en inglés)
Por favor, seleccione una categoría a continuación:
Prueba de ingresos
Para verificar sus ingresos, envíenos cualquiera de los siguientes documentos:
Salarios del empleador (ingresos del trabajo)
Recibo de pago. Una muestra del comprobante de pago se puede ver aquí. Debe incluir:
- Su nombre completo (nombre, apellidos, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si lo tiene) u otra información de identificación (es decir, su número de Seguro Social (SSN)).
- Fecha del recibo de pago – Para verificar los ingresos anuales, el recibo de pago que envíe debe tener una fecha dentro de los seis (6) meses posteriores a la fecha de la solicitud.
- Período de pago – El período de pago del recibo de pago debe ser dentro de los seis (6) meses a partir de la fecha en que Access Health CT recibe la solicitud.
- Duración del período de pago – La cantidad total de tiempo que los recibos de pago deben indicar para fines de verificación, es un mes de pago o cuatro (4) semanas de tiempo. Los recibos de pago pueden mostrar diferentes períodos de tiempo de trabajo, pero todos los recibos de pago deben mostrar una duración total de un mes. Se recomienda que presente comprobantes de pago consecutivos para cumplir con el requisito de verificación.
- Nombre de la compañía – Los recibos de pago que envíe deben ser todos de la misma compañía. Puede enviar recibos de pago de diferentes compañías, pero deben cubrir un período mensual distinto, en lugar de ser sumados como un solo ingreso para el mismo período mensual.
- Cantidad de ingresos – La cantidad de ingresos brutos de todos los recibos de pago presentados se verifica con los ingresos anuales reportados en la solicitud.
Declaración de impuestos federales individuales sobre el ingreso
Declaración de impuestos federales individuales sobre el ingreso: Formularios 1040, 1040NR, 1040A, 1040ES, 1040NR-EZ, 1040EZ, con 1040 originales del año anterior, con los Anexos apropiados (es decir, el Anexo C, el Anexo F, el Anexo SE, el Anexo E). Debe incluir:
- Su nombre completo (nombre, apellidos, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si lo tiene).
- Su SSN; si hace una declaración conjunta, presente también el SSN de su cónyuge.
- Cantidad de ingresos anuales
- Año fiscal – las declaraciones de impuestos deben ser del año anterior.
Una muestra del 1040 se puede ver aqui.
Declaración de salarios e impuestos
Declaración de salarios e impuestos (W-2 y/o 1099, incluidos 1099 MISC, 1099G, 1099R, 1099SSA, 1099DIV, 1099B, 1099INT). Debe incluir:
- Su nombre completo (nombre, apellidos, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si lo tiene).
- Cantidad de ingresos brutos anuales
- Año fiscal – deben ser del año calendario anterior.
- Nombre del empleador (si corresponde)
Declaración del empleador
La declaración del empleador no puede ser usada para ingresos por cuenta propia. La declaración del empleador debe:
- Estar en una hoja con el membrete de la compañía o indicar el nombre de la compañía.
- No tener más de seis (6) meses desde la fecha de solicitud.
- Por favor, proporcione la siguiente información:
- Nombre del empleador o compañía.
- Nombre de la persona que escribe la carta.
- Dirección del empleador o compañía.
- Número de teléfono del empleador o compañía.
- Fecha de la carta.
- La fecha de inicio y, si corresponde, la fecha de finalización del empleo o período de pago del empleado (es decir, semanal, quincenal, mensual o anual).
- La cantidad total ganada durante el empleo del empleado o el período de pago aplicable.
Una muestra de la carta de declaracion del empleador se puede ver aqui.
Los ingresos del trabajo por cuenta propia (incluye ingresos agrícolas)
Declaración de ganancias y pérdidas del trabajo por cuenta propia o documentación del libro mayor (la declaración de pérdidas y ganancias trimestral o anual más reciente, o un libro de contabilidad para el trabajo por cuenta propia) no debe ser mayor de doce (12) meses a partir de la fecha de solicitud. Debe incluir:
- Su nombre y apellidos y el nombre de su compañía.
- Fechas cubiertas y el ingreso neto de ganancias/pérdidas.
Una muestra de la Declaracion de ingresos/Declaracion de ganancias y perdidas se puede ver aqui.
Nota: Esta es una muestra de la declaración de pérdidas y ganancias. No todos los campos de esta plantilla son obligatorios. Usted puede considerar completar los campos que son aplicables a su negocio.
Otros documentos
Otros documentos que puede usar para verificar sus ingresos anuales. Las fechas de los documentos no deben tener más de un (1) año desde la fecha de la solicitud.
- Declaraciones de anualidades
- Declaraciones de distribución de pensiones de cualquier fuente gubernamental o privada.
- Premios, acuerdos y adjudicaciones, incluida la pensión alimenticia recibida y cartas de adjudicación ordenadas por el tribunal.
- Prueba de donaciones y aportaciones imponibles.
- Prueba de becas o subvenciones imponibles.
- Comprobante de herencias en efectivo o bienes.
- Prueba de pago de huelga y otros beneficios de los sindicatos.
- Recibos de ventas u otra prueba del dinero recibido de la venta, el intercambio o el reemplazo de cosas que posee.
- Cuenta de resultados por intereses y dividendos.
- Declaración de ingresos residuales o regalías o formulario 1099-MISC.
- Carta, depósito u otra prueba de pagos de compensación diferidos.
- Declaraciones de la Administración del Seguro Social (Carta de Beneficios del Seguro Social).
- Seguro de jubilación, para sobrevivientes e incapacidad (RSDI), Jubilación del Seguro Social, Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI).
- Debe contener su nombre y apellidos, el monto del beneficio y la frecuencia de pago.
- Carta de prestaciones de desempleo
- Debe contener su nombre y apellidos, la agencia de origen, el monto de los beneficios semanales y la duración (fecha de inicio y finalización), si corresponde.
Identidad
Para verificar su identidad, envíenos cualquiera de los siguientes documentos:
Licencia de manejar emitida por un estado o territorio
Licencia de manejar emitida por un estado o territorio que muestre su fotografía u otra información de identificación, como su nombre, edad, sexo, raza, altura, peso o color de ojos.
Una muestra de la Licencia de manejar de CT se puede ver aqui.
Tarjeta de identificación escolar
Tarjeta de inscripción de elector
Tarjeta de inscripción de elector.
Tarjeta de identificación expedida por el gobierno federal, estatal o local
Tarjeta de identificación expedida por el gobierno federal, estatal o local que contenga una fotografía.
Una muestra de la tarjeta de identidad de Hartford se puede ver aqui.
Tarjeta militar de EE. UU., registro de reclutamiento o tarjeta de identificación de dependiente militar
Tarjeta militar de EE. UU., registro de reclutamiento o tarjeta de identificación de dependiente militar.
Pasaporte estadounidense o extranjero, tarjeta de pasaporte estadounidense
Pasaporte estadounidense o extranjero, tarjeta de pasaporte estadounidense (se puede usar un pasaporte vencido), o tarjeta de identificación expedida por una embajada o consulado extranjero que contenga una fotografía.
Certificado de naturalización (Formulario N-550 o N-570) o Certificado de ciudadanía estadounidense (Formulario N-560 o N-561)
Certificado de naturalización (Formulario N-550 o N-570) o Certificado de ciudadanía estadounidense (Formulario N-560 o N-561).
Tarjeta de residencia permanente o tarjeta de recibo de registro de extranjero (formulario I-551)
Tarjeta de residencia permanente o tarjeta de recibo de registro de extranjero (formulario I-551). Una muestra de una “tarjeta verde o Green Card” del 2017 se puede ver aquí.
Una muestra de una “tarjeta verde o Green Card” del 2010 se puede ver aquí.
Documento de Autorización de Empleo que contenga
Documento de Autorización de Empleo que contenga una fotografía (Formulario I-766)
Una muestra de la tarjeta de autorizacion de empleo (EAD) de 2017 se puede ver aqui.
Una muestra de la tarjeta de autorizacion de empleo (EAD) de 2011 se puede ver aqui.
Deferred Action for Childhood Arrivals (conocida como DACA en inglés) no es un estado de inmigración elegible para solicitar cobertura médica a través del Mercado Oficial de Seguros de Salud.
Documentos tribales de indio americano
Para niños menores de 16 años de edad
Para niños menores de 16 años de edad:
- Registro de clínica, médico, hospital o escuela.
- En ausencia de los registros mencionados anteriormente, una declaración escrita firmada bajo pena de perjurio por los padres o el tutor legal que indique la fecha y el lugar de nacimiento. Un Formulario de declaración jurada de identidad (para cada niño de la solicitud) – Una muestra del formulario se puede ver aqui – PDF
La declaración jurada debe ser firmada en la presencia de un Notario Público o Comisionado de la Corte Superior.
Un Formulario de declaración jurada de identidad
Un Formulario de declaración jurada de identidad (individual/solicitante) – Una muestra del formulario se puede ver aqui – PDF
La declaración jurada debe ser firmada en la presencia de un Notario Público o Comisionado de la Corte Superior.
Tarjeta de guardacostas de la marina mercante de los EE. UU
Conclusión de identidad de una agencia federal o agencia gubernamental
Conclusión de identidad de una agencia federal o agencia gubernamental estatal que incluya, entre otras, asistencia pública, aplicación de la ley, agencia de impuestos interna o de impuestos, o agencia de correcciones, si la agencia ha verificado y certificado su identidad.
Licencia de manejar expedida por una autoridad gubernamental canadiense.
Todos los documentos que presente para la verificación de identidad deben coincidir con su nombre y fecha de nacimiento y, si corresponde, con el nombre y la fecha de nacimiento de cada miembro de su familia incluidos en la solicitud.
Prueba de estado de ciudadanía estadounidense o nacional de los Estados Unidos
Pasaporte de los EE. UU. o tarjeta de pasaporte de los EE.
Certificado de nacimiento de EE. UU.
Certificado de reporte del nacimiento
Certificado de ciudadanía de los EE.UU.
- Formulario N-560
- Formulario N-561
Certificado de naturalización
- Formularios N-550, N-570
Pruebas documentales emitidas por una tribu de indios americanos o nativos de Alaska reconocida
Pruebas documentales emitidas por una tribu de indios americanos o nativos de Alaska reconocida federalmente. Los documentos deben identificar a la persona por su nombre y confirmar su membresía, inscripción o afiliación con una tribu. Los documentos aceptables incluyen, entre otros:
- Tarjeta de inscripción tribal
- Certificado de grado de sangre india
- Documento del censo tribal
- Documentos con membrete tribal, emitidos con la firma del funcionario tribal correspondiente.
Informe consular o certificado de hijo nacido en el extranjero
- Formulario FS-545 del Departamento de Estado
- Formulario FS-240 del Departamento de Estado
- Formulario FS-1350 del Departamento de Estado
Tarjeta de identificación de ciudadano de EE
Registro del censo federal o estatal que muestre la ciudadanía estadounidense o el lugar de nacimiento de los EE. UU
Tarjeta de identificación de las Islas Marianas del Norte
Sentencia de adopción
- Una sentencia de adopción definitiva que muestre el nombre del niño y el lugar de nacimiento de los EE. UU.
- Si la adopción no se finaliza, una declaración de una agencia de adopción aprobada por el estado que muestre el nombre del niño, el lugar de nacimiento en los EE. UU. y la fecha de nacimiento o edad (la agencia de adopción debe indicar en la certificación que la fuente de información del lugar de nacimiento es un certificado de nacimiento original).
Documentación de que el niño cumple con los requisitos de la sección 101 de la Ley de Ciudadanía
Documentación de que el niño cumple con los requisitos de la sección 101 de la Ley de Ciudadanía Infantil de 2000 (8 U.S.C. 1431).
Registros militares de EE. UU. que muestran un lugar de nacimiento de EE. UU
Registros militares de EE. UU. que muestran un lugar de nacimiento de EE. UU.
Prueba de empleo en el servicio civil de los EE.UU. antes del 1 de junio de 1976
Prueba de empleo en el servicio civil de los EE.UU. antes del 1 de junio de 1976.
Todos los documentos que presente para la verificación de ciudadanía deben coincidir con su nombre y fecha de nacimiento y, si corresponde, con el nombre y la fecha de nacimiento de cada miembro de su familia incluidos en la solicitud.
Estado de presencia legal / Inmigración
Para verificar su estado de presencia legal/inmigración, envíenos cualquiera de los siguientes documentos:
Tarjeta de residente permanente (“tarjeta verde o Green Card”, I-551)
Temporary I-551 Stamp (on passport or I-94, I-94A)
Temporary I-551 Stamp (on passport or I-94, I-94A).
Immigrant Visa (with temporary I-551 language)
Tarjeta de autorización de empleo (EAD o I-766)
Se puede ver un ejemplo de la tarjeta de autorización de empleo (EAD) de 2017 aquí.
Se puede ver un ejemplo de la tarjeta de autorización de empleo (EAD) de 2011 aquí.
Deferred Action for Childhood Arrivals (conocida como DACA en inglés) no es un estado de inmigración elegible para solicitar cobertura médica a través del Mercado Oficial de Seguros de Salud.
Registro de llegada/salida (I-94 o I-94A)
Registro de llegada/salida en un pasaporte extranjero (I-94)
Pasaporte extranjero vigente
Permiso de reentrada del país de expedición (I-327)
Documento de viaje de refugiado (I-571)
Certificado de elegibilidad para estado de estudiante (I-20) no-inmigrante (F-1)
Certificado de elegibilidad para Estado de visitante de intercambio (J-1) (DS2019)
Aviso de acción (I-797)
En general, todos estos documentos seguirán las mismas reglas de aceptabilidad de los documentos que se utilizan para verificar la presencia legal del grupo familiar. Esto significa que un documento enviado debe tener lo siguiente para ser aceptado:
• Su nombre completo (nombre, apellidos y segundo nombre o inicial del segundo nombre, si lo tiene).
• Una fecha de expiración que no haya pasado.
• Un número de extranjero que sea el mismo en la solicitud y en el documento de inmigración proporcionado.
Evento de Vida Especial
para la Inscripción Especial
Para ser elegible para un Período de inscripción especial, debe tener un Evento de vida especial. Si recibió una carta de nuestra parte solicitándole que verifique su Evento de vida especial, seleccione el evento correspondiente a continuación para obtener más información sobre cómo confirmar su Evento de vida especial y completar su Inscripción especial.
Pérdida de cobertura de salud esencial mínima
Proporcione una carta de finalización de la cobertura de su empleador, del departamento de Recursos Humanos o del administrador de cobertura de salud de su cobertura perdida. Las cartas de finalización deben incluir:
- Su nombre y apellidos
- Una fecha de finalización de la cobertura del seguro que ocurrió o ocurrirá dentro de los 60 días posteriores a la fecha de su solicitud de Access Health CT.
- El último día de cobertura en la carta de finalización debe ser el mismo que la fecha de finalización de la cobertura que figura en su solicitud.
- Nombre del empleador o administrador de la cobertura de salud
- Nombre y firma de la persona autorizada que expide la carta
Sírvase tener en cuenta: Si su carta de finalización de cobertura dice que no pagó sus primas o que eligió cancelar su cobertura, no será elegible para la Inscripción Especial.
Matrimonio
Para confirmar su matrimonio como un evento de vida especial, proporcione los siguientes documentos aplicables:
- Una licencia de matrimonio o certificado de matrimonio que incluya:
- Su nombre completo
- Una fecha de matrimonio consistente con su fecha de matrimonio certificada en su solicitud.
- Sírvase tener en cuenta: Su licencia de matrimonio no necesita ser de Connecticut.
- Prueba de cobertura de salud anterior para al menos un cónyuge durante los últimos 60 días. Los documentos aceptables incluyen una carta y/o factura o cualquier comprobante de pago de la prima de su compañía de seguro de salud o administrador de cobertura de salud que muestre lo siguiente:
- Nombre y apellidos de la persona cubierta
- Inscripción en la cobertura de salud y una fecha de cobertura que fue al menos 60 días antes de la fecha de matrimonio.
Importante: Si usted o su nuevo cónyuge se inscribieron en la cobertura de salud a través de Access Health CT, no se necesita comprobante de la cobertura de salud anterior. Solo tiene que proporcionar la licencia de matrimonio o certificado de matrimonio.
Embarazo
Para certificar su embarazo como un evento de vida especial, debe proporcionar, dentro de los treinta (30) días posteriores a la solicitud de cobertura de salud a través de AHCT, una carta de su proveedor de salud que incluya:
- Su nombre y apellidos
- El nombre del proveedor
- La información de contacto de la oficina del proveedor (dirección, número de teléfono, dirección de correo electrónico)
- Ámbito de práctica del proveedor
- Sírvase tener en cuenta: Su proveedor de salud con licencia que lo certifica debe practicar en uno de los siguientes campos:
- Obstetricia/Ginecología
- Atención primaria
- Medicina general
- Medicina interna
- Medicina familiar
- Identificador de Proveedor Nacional (NPI) del proveedor.
- Firma y fecha del proveedor
Sírvase tener en cuenta: Las personas que se inscribieron en la Cobertura Esencial Mínima (MEC por sus siglas en inglés) en el momento de su certificación no serán elegibles para la Inscripción Especial debido al embarazo.
Aquí puede ver una muestra de una carta de certificación de embarazo.
Nacimiento
Por favor, proporcione un certificado de nacimiento que incluya:
- El nombre completo del bebé
- Nota: El nombre completo del bebé debe coincidir con el nombre del bebé que figura en su solicitud
- Fecha de nacimiento del bebé
- Nota: La fecha de nacimiento debe coincidir con la fecha de nacimiento del bebé que está en su solicitud
- Nota: La fecha de nacimiento debe estar dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT
Sírvase tener en cuenta: No es necesario que el certificado de nacimiento sea de Connecticut, pero todos los que soliciten cobertura deben ser residentes de Connecticut.
Aquí puede verse un ejemplo de un certificado de nacimiento.
Colocación emitida por el tribunal (adopción, cuidado de crianza temporal, tutela)
Por favor, proporcione una orden emitida por el tribunal que incluya:
- El nombre completo del niño
- La fecha de la orden emitida por el tribunal
- Nota: La fecha de la orden debe coincidir con la fecha que figura en su solicitud
- Nota: La fecha de la orden debe estar dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de AHCT
Traslado permanente a Connecticut desde otro estado
Para certificar su traslado permanente a Connecticut como un evento de vida especial, deberá proporcionar los siguientes tres (3) documentos:
- Un documento con fecha anterior a su traslado a Connecticut que contenga:
- Su nombre
- Su dirección anterior a su traslado a Connecticut
- Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de AHCT
Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección anterior:
-
- Factura de tarjeta de crédito
- Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
- Recibo de pago de su empleador con su dirección anterior
- Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
- Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo de la dirección anterior
- Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección anterior
- Comprobante de su póliza de seguro de hogar anterior
- Un documento con fecha posterior a su traslado a Connecticut que contenga:
- Su nombre
- Su dirección después de su traslado a Connecticut
- Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT
Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección actual:
-
- Factura de tarjeta de crédito
- Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
- Recibo de pago de su empleador con sus dirección actual
- Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
- Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo a la nueva dirección permanente
- Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección actual
- Comprobante de su póliza de seguro de hogar actual
- Un documento que contenga la Prueba de Cobertura de Salud Esencial Mínima antes de su traslado a Connecticut. El documento debe incluir:
- Su nombre y apellidos
- Una fecha de cobertura activa dentro de los 60 días anteriores a su traslado a Connecticut.
Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su cobertura de salud anterior:
-
- Aviso o documentación que muestre un pago procesado a un emisor de seguros de salud
- Confirmación de cobertura del Empleador o departamento de Recursos Humanos
- Notificación de cobertura de salud de otro estado
Nota: Una tarjeta de seguro no confirma la cobertura anterior.
Traslado permanente a Connecticut desde un país extranjero o territorio de los EE.UU.
- Para certificar su traslado permanente a Connecticut desde un país extranjero o territorio de los EE.UU. como un evento de vida especial, deberá proporcionar los siguientes dos (2) documentos:
- Un documento con fecha anterior a su traslado a Connecticut que contenga:
- Su nombre
- Su dirección anterior a su traslado a Connecticut
- Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT.
Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección anterior:
-
- Factura de tarjeta de crédito
- Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
- Recibo de pago de su empleador con su dirección anterior
- Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
- Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo de la dirección anterior a su nueva dirección permanente
- Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección anterior
- Comprobante de su póliza de seguro de hogar anterior
- Un documento con fecha posterior a su traslado a Connecticut que contenga:
- Su nombre
- Su dirección después de su traslado a Connecticut
- Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT
Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección actual:
-
- Factura de tarjeta de crédito
- Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
- Recibo de pago de su empleador con sus dirección actual
- Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
- Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo a su nueva dirección permanente
- Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección actual
- Comprobante de su póliza de seguro de hogar actual
Nota: Si se le ha pedido que proporcione documentos adicionales para demostrar su ciudadanía estadounidense o su presencia legal/estado de inmigración, haga clic aquí para obtener información adicional:
- Un documento con fecha anterior a su traslado a Connecticut que contenga:
Prueba de elegibilidad para ayuda financiera
Proof of Eligibility for Financial Help
Su elegibilidad para recibir ayuda financiera de Access Health CT podría verse afectada si:
- sus ingresos han cambiado desde que se inscribió en su cobertura de salud actual
- no dio su consentimiento para que verifiquemos sus ingresos con el IRS
- no declaró sus impuestos el año pasado
Si sucedió algo de lo anterior, proporcione los siguientes documentos para que podamos determinar si aún es elegible para recibir ayuda financiera:
- Su declaración de impuestos federales más reciente completada, firmada y presentada (Formulario 1040 del IRS, páginas 1 y 2)
- Formulario 8962 del IRS (del mismo año que su Formulario 1040)
- Uno de lo siguiente para verificar que presentó sus impuestos ante el IRS:
- copia de la correspondencia certificada o acuse de recibo
- copia de la confirmación de la presentación electrónica recibida por correo electrónico
- copia del comprobante de envío postal
Para obtener información sobre el Formulario 8962 del IRS, por favor visite el sitio web del IRS:
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